Bệnh án sản phụ khoa giành riêng cho một số các bạn sinh viên Y mỗi khi đi thực tập lâm sàng tại chuyên khoa phụ sản. Vậy bệnh án sản khoa được làm như vắt nào mời một số bạn sv theo dõi. Bạn đang xem: Mẫu bệnh án sản khoa
MỤC TIÊU
Sinh viên Y Dược Hà Nội rất có thể Áp dụng được mẫu bệnh lý sản phụ khoa để triển khai bệnh án cho người bị bệnh cụ thể.
Dựa trên tình trạng thực tế một số bệnh nhân (BN) thuộc khoa Phụ sản có thể chia ra 7 loại bệnh lý như sau:
1. Bệnh lý tiền sản không chuyển dạLà một vài ba trường đúng theo thai nghén trong 3 tháng cuối chưa tồn tại dấu hiệu gửi dạ và không tồn tại dấu hiệu bệnh lý. Ví dụ: ngôi đầu, ngôi mông, chửa sinh đôi… Yêu ước của bệnh lý này là chẩn đoán được tuổi bầu (tính bằng tuần), bốn thế bầu nhi trong buồng tử cung (TC), tình trạng người chị em dự con kiến ngày đẻ và dự định nơi đẻ.
2. Bệnh án tiền sản đang gửi dạLà tất cả một vài ngôi trường hợp gửi dạ bình thường hay bệnh lý. Loại bệnh án này có điểm sáng là phải nêu bật một số dấu hiệu của chuyển dạ và sự tiến triển của gửi dạ. Yêu mong của bệnh án này là đề xuất chẩn đoán được ngôi, thế, mẫu mã thế, độ lọt, xác định được quá trình cuộc gửi dạ cùng phát hiện một số trong những yếu tố nguy cơ, giúp tiên lượng cuộc đẻ một phương pháp chính xác.
3. Bệnh án hậu sản, hậu phẫu và sau nạoTrong Y học lâm sàng thì đó là một vài ba trường vừa lòng sau đẻ, sau mổ rước thai, phẫu thuật phụ khoa hoặc sau nạo thai, nạo trứng, nạo thai lưu… Yêu mong của bệnh lý này, ngoài việc chẩn đoán đúng đắn tình trạng hiện tại, giới thiệu được cách thức theo dõi điều trị còn phải luận bàn được phần xét nghiệm xét, chẩn đoán với xử trí trước đó có gì đúng, sai.
4. Bệnh tật sản bệnhLà một vài trường hợp thai nghén bệnh lý. Ví dụ: chi phí sản giật, thai chết lưu, rau củ tiền đạo… hoặc tất cả biến gắng khi đẻ như nhiễm trùng ối, sa dây rốn, vỡ lẽ TC… Yêu cầu của bệnh án này là buộc phải nêu được phương pháp khám chủ yếu xác, chẩn đoán phù hợp lý, tiên lượng và điều trị đúng. 5. Bệnh tật phụ ngoại là một vài trường phù hợp mắc bệnh phụ khoa rất cần phải điều trị bằng cách thức ngoại khoa như: khối u phòng trứng, u xơ TC, sa sinh dục, ung thư cổ (CTC), ung thư thân TC… 6. Bệnh lý phụ nội là 1 trong những vài trường đúng theo mắc dịch phụ khoa cần được điều trị bằng phương pháp nội khoa như: náo loạn kinh nguyệt, rong kinh, rong huyết, vô kinh, viêm âm hộ, âm đạo, viêm phần phụ… 7. Căn bệnh án phối hợp Các GV tại Trường cao đẳng Y Dược Pasteur mang lại biết, bệnh tật kết hợp đó là một vài ba trường phù hợp BN mắc căn bệnh sản – phụ khoa kết phù hợp với bệnh lý nội khoa, nước ngoài khoa xuất xắc phụ khoa. Ví dụ: dịch tim, bệnh thận, bệnh giang mai, căn bệnh lao, bệnh dịch viêm ruột thừa, viêm phúc mạc hoặc u nang buồng trứng, u xơ TC, ung thư CTC cùng rất thai nghén… Yêu cầu của bệnh lý này là đề xuất chẩn đoán đúng chuẩn tình trạng bệnh và nêu bật ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp của bệnh dịch đến triệu chứng thai nghén.
NỘI DUNG BỆNH ÁN SẢN
PHẦN HÀNH CHÍNHHọ thương hiệu BN: ( viết in hoa)
Tuổi:
Giới tính:
Dân tộc:
Khoa: Số buồng: Số giường:
Nghề nghiệp:
Ngày vào viện: (viết rõ thì giờ vào viện)
Ngày vào khoa: (viết rõ thì giờ vào khoa)
Ngày giờ làm bệnh dịch án: (viết rõ thời giờ làm căn bệnh án)
Chẩn đoán y khoa: (là chẩn đoán bệnh dịch của bác bỏ sỹ lúc này làm căn bệnh án)
Ví dụ: Ngày thứ hai sau hậu phẫu sản phụ sinh con so trên thai 35 tuần tuổi, ngôi thuận
Chẩn đoán điều dưỡng: (Chăm sóc người mắc bệnh + chẩn đoán dịch của bs + ngày sản phẩm mấy sau phẩu thật)
Ví dụ: Chăm sóc mẹ sinh bé so trên thai 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ 2 sau phẫu thuật đẻ
PHẦN BỆNH LÝLý vày vào viện:
– y sĩ đa khoa/điều dưỡng nhiều khoa cần Ghi rõ triệu triệu chứng nghiêm trọng nhất khiến bệnh nhân đề xuất nhập viện, thường xuyên được ghi thừa nhận dưới dạng triệu chứng cơ năng, có thể có nhận định của bác sĩ
– từng triệu chứng viết phương thức nhau 1 vệt phẩy
– Nên tất cả tuổi thai kèm theo
– ví như BN được khám đa khoa tuyến trước chuyển đến thì ghi vì sao chuyển viện/chẩn đoán tuyến trước.
Ví dụ: Đau cơ eo dưới, ra dịch nhầy hồng âm đạo. trên thai 39 tuần.
Quá trình dịch lý:(là một quy trình được tính tự khi dịch nhân xuất hiện thêm triệu chứng đầu tiên cho tới thời điểm lập kế hoạch hiện tại)
Thai phụ mang thai lần …., với ngày kinh cuối cùng là ngày……. Trong quy trình mang thai thai phụ bao gồm đi xét nghiệm tại……. Và theo luồng thông tin có sẵn thai nhi cải cách và phát triển ………(thai nhi phân phát triển như thế nào, thông thường hay không?). Đã được tiêm…..vào tháng đồ vật ….và tháng thứ….. Của bầu kỳ. Đến…giờ,ngày….. Bầu phụ tất cả biểu hiện:………. Nên bạn nhà xin nhập viện………..(ghi rõ tên BV)
Khi vào viện, chứng trạng thai phụ được ghi dìm như sau:
Toàn trạng:
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc giỏi ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? tín hiệu sinh tồn: (mạch, nhiệt, tiết áp, nhịp thở, cân nặng, chiều cao)
Thai …. Tuần Ngày sinh dự đoán: …..( Theo ngày đầu của kỳ tởm cuối là …….) Bề cao tử cung:….. Vòng bụng: ….. Ngôi:…. Tim thai: …. Ước tính trọng lượng thai: …. 3. Dấu hiệu chuyển dạ. Đau è cổ bụng dưới? đau từng cơn? đau tăng vọt theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng cửa mình ? Cơn go tử cung…. Giây ngủ …phút. Cổ tử cung mở ….cm. Ối phồng, đầu cao? form chậu bình thường?
Dựa vào một trong những dấu hiệu với triệu triệu chứng trên người mang thai được khoa chuẩn chỉnh đoán:……. Tiên lượng:………( sinh thường xuyên đường cơ quan sinh dục nữ hay ssinh mổ?)
Chỉ định sinh lúc:… giờ, ngày……
Phương thức sinh:……….( sinh thường xuyên đường âm hộ hay ssinh mổ?)
Trình từ bỏ phẫu thuật:………
Sau đó sản phụ được chuyển xuống khoa:…….để theo dõi và điều trị, Qua….ngày chữa bệnh tại…..bằng một vài thuốc:…. (ghi rõ tên thuốc, nếu tất cả chỉ định gì thì ghi chỉ định và hướng dẫn đó, ví dụ: vậy băng rửa lốt thuwong) thuật thì ghi rõ phẫu thuật mẫu gì)). Hiện tại của tình trạng sản phụ được ghi dấn như sau:……………….
Phương thức sinh: sinh mổ
Trình tự phẫu thuật:………….
Sau đó sản phụ được gửi xuống khoa:gây mê hồi sức để theo dõi với điều trị, Qua 2 ngày khám chữa tại khoa bằng một số trong những thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl và thay băng rửa vệt thương hằng ngày. Lúc này của chứng trạng sản phụ được ghi thừa nhận như sau: vẫn còn đấy đau làm việc vùng bụng dưới; vết mổ khô, tiến triển tốt, không có dấu hiệu lây lan trùng.
III. PHẦN TIỀN SỬ:
Bản thân
+ chi phí sử không thích hợp thuốc
TH1: Nếu có phải ghi rõ thương hiệu thuốc
TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ không phát hiện nay thấy chi phí sử không thích hợp thuốc”
+ tiền sử nội-ngoại khoa:
TH1: Nếu có phải viết rõ, thời hạn bị căn bệnh tới lúc này là từng nào lâu, được điều trị như vậy nào, kết quả ra sao
TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ chưa phát hiện nay thấy Chưa mắc và điều trị bệnh lý gì nghiêm trọng”
+ lịch sử từ trước sản phụ khoa
Bắt đầu thấy ghê năm…. Tuổi
Tính chất kinh nguyệt:…..(màu sắc, kinh gồm đều tốt không)
Chu kỳ kinh nguyệt:….ngày
Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………
Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, trong chu kì giỏi Sau chu kì?
Kinh lần cuối ngày:………
Lấy ông chồng năm…. Tuổi
Hết khiếp năm ….. Tuổi (nếu không có thì ko ghi)
Một vài dịch phụ khoa đã điều động trị:……………
+ tiểu sử từ trước sản khoa
Tiền bầu (Para)
S S S S
| ( Sinh(đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), sinh sống ) |
Ví dụ: Đã sinh 2 con; 1 bé đẻ non; chưa có trường thích hợp nào sẩy thai giỏi nạo, hút thai; cả hai con bây giờ đều sống
| 2 | 1 | 0 | 2 |
….
Xem thêm: Cuộc Thi Tấm Thiệp Chúc Mừng 20/11 Điện Tử, Thiệp Chúc Mừng Ngày Nhà Giáo Việt Nam 20/11
Gia đình
+ bao gồm ai mắc bệnh dịch lý tương quan hay không
TH1: Nếu tất cả phải ghi rõ ai mắc bệnh, cùng mắc bệnh gì
TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ chưa phát hiện tại thấy ai mắc bệnh tật liên quan”
+ Điều kiện ghê tế: Trung bình tuyệt khá giả
+ Điều kiện siêng sóc: (ai siêng sóc, có quan tâm thường xuyên hay không )
THĂM KHÁM HIỆN TẠI
Toàn thân
– người bệnh tỉnh tuyệt mê, tiếp xúc giỏi không
– chứng trạng da, niêm mạc (hồng hào, nhợt nhạt giỏi xanh xao)
– Thể trạng ốm hay vừa đủ hay mập (ghi rõ chỉ số BMI)
– tình trạng phù (nếu có thì ghi rõ phù sinh sống đâu, phù như vậy nào. Nếu không có gì bất thường thì không nên viết)
– tình trạng xuất huyết dưới domain authority ( nếu bao gồm thì ghi rõ xuất huyết làm việc đâu, xuất huyết như thế nào. Nếu không có gì phi lý thì không đề xuất viết)
– Tuyến giáp to giỏi không, hạch nước ngoài vi sờ thấy tốt không
– triệu chứng vết mổ: (nếu bao gồm thì thể hiện rõ đặc điểm của lốt mổ hiện tại).
+ vệt mổ nằm tại vị tí nào, đang hậu phẫu bao nhiêu ngày
+ Khô tốt rỉ dịch
+ gồm tiến triển xuất sắc không
+ Có dấu hiệu nhiễm trùng không, nếu tất cả thì ghi rõ vệt hiệu
– tất cả đặt sonde tiểu tuyệt không, nếu bao gồm thì sonde tiểu thường hay liên tục, sonde tiểu nghỉ ngơi ngày thứ bao nhiêu.
– tín hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, ngày tiết áp, nhịp thở, cân nặng nặng, chiều cao
Một số ban ngành khác:
(viết theo đồ vật tự ưu tiên. Nhận định theo cấu trúc gồm ( hỏi bệnh-thăm khám nhìn – sờ – gõ – nghe). Ghi một vài triệu triệu chứng cơ năng trước, tiếp nối mới ghi một vài ba triệu xác nhận thể (triệu chứng cơ năng là một trong vài triệu chứng người bệnh tự cảm thấy được về bệnh của mình và nhắc lại hay một vài triệu triệu chứng mình nhìn thấy được. Nhỏ triệu xác thực thể là một trong những vài triệu hội chứng mình thăm khám )
2.1. Hệ sinh dục
– nhị vú bằng vận không? nuốm vú như vậy nào? màu quầng vú? đang tiết sữa chưa? tất cả u không? – Sản dịch màu? hương thơm ? thay khoảng bao nhiêu băng/24h. – Tử cung go hồi thành khối rắn chắn chắn không? ấn nhức không? – Bề cao tử cung:….. – bao gồm vết may tầng sinh môn không? nếu bao gồm thì triệu chứng vết may như thế nào?
2.2. Hệ huyết niệu
– Đi tiểu thông thường hay tất cả đặt sonde tiểu, nếu đặt sonde tè thì sonde sinh hoạt ngày sản phẩm công nghệ mấy
– gồm tiểu đau, tiểu buốt, tè rát tốt không
– con số nước tiểu là từng nào (Vô niệu:2l/24 h (so với lượng nước vào bình thường)
– color (trong , tiến thưởng hay đỏ), đặc điểm nước tiểu ( đục tốt không)
– gồm cầu bang quang không
– Có tín hiệu chạm thắt lưng không , nếu tất cả thì ghi (+), nếu không tồn tại ghi (-)
– Có dấu hiệu bập bềnh thận không, nếu có thì ghi (+), nếu không tồn tại ghi (-)
2.3. Hệ tuần hoàn:
– Mạch quay: rõ không, phần đa không, cấp tốc hay chậm, dễ dàng bắt không
– Nhịp tim: rõ không, hầu như không, cấp tốc hay chậm, dễ dàng nghe không
– có nghe giờ tim bệnh án không
– Nhịp tim trùng cùng với mạch tảo không
2.4. Hệ hô hấp:
– tất cả ho không (nếu gồm thì ho khan giỏi ho tất cả đờm)
– màu sắc của đờm ( trong, hay xoàn hay gồm lẫn màu đỏ của máu), tính chất của đờm (đặc giỏi lỏng). Nếu không có gì không bình thường thì không yêu cầu viết)
– Sổ mũi ko (nếu có thì phân tích dịch mũi color gì, đặc thù gì. Nếu không tồn tại gì phi lý thì không bắt buộc viết)
– Nuốt nặng nề hay bình thường, tất cả rát họng hay không(nếu không tồn tại gì bất thường thì không buộc phải viết)
– Nhịp thở tất cả đều xuất xắc không, cấp tốc hay chậm
– Lồng ngực phẳng phiu hay không
– Gõ đục hay trong (nếu không tồn tại gì không bình thường thì không yêu cầu viết)
– nhì phổi gồm nghe giờ đồng hồ ran tuyệt không, nếu có thì ghi rõ là ran gì
2.5. Hệ tiêu Hóa:
– Ăn uống tất cả ngon mồm không, không nên ăn hay nhiều, bữa ăn khoảng bao nhiêu chén bát cơm, ngày nạp năng lượng bao nhiêu bữa, gồm uống thêm sữa không, ngày uống từng nào nước
– bao gồm nôn không, ợ hơi tuyệt ợ chua không
– Đi cầu thông thường không, phân đóng khuôn giỏi lỏng, màu gì
– Bụng ấn mềm hay căng cứng
– Gan, lách tất cả sờ thấy tốt không
2.6. Hệ thần kinh:
– Ngủ được không, ngày ngủ khoảng chừng bao giờ, có ngủ vào ban ngày không
– giường mặt, choáng váng hay không
– Có tín hiệu thần tởm khu trú hay không
2.7. Hệ cơ xương khớp: (nếu không có gì không bình thường thì ghi “ không phát hiện nay thấy dấu hiệu bệnh lý”)
– Có số lượng giới hạn vận động hay không ( nếu không có thì không cần ghi)
– bao gồm teo cơ cứng khớp xuất xắc không( nếu không tồn tại thì không yêu cầu ghi)
– tất cả đau nhức cơ tốt không( nếu không có thì không đề nghị ghi)
– bao gồm gãy xương xuất xắc không( nếu không có thì không buộc phải ghi)
– gồm trật khớp bỏ ra hay không( nếu không tồn tại thì không đề xuất ghi)
2.8. Cơ quan khác: (là một số cơ quan ko thuộc một số trong những cơ quan lại trên, nếu ko có bệnh lý gì thì viết “chưa phát hiện tín hiệu bệnh lý” )
– Tai mũi họng
– răng cấm mặt
– ….
CẬN LÂM SÀNG
– bác sĩ đa khoa/điều dưỡng đa khoa yêu cầu Ghi rõ thời hạn làm phiếu xét nghiệm: tháng ngày năm
– Nếu và một xét nghiệm mà có rất nhiều phiếu tác dụng của nhiều thời điểm khác nhau, thì chọn phiếu tác dụng có ngày tháng sớm nhất so cùng với ngày làm bệnh án.
– bác sĩ đa khoa/điều dưỡng nhiều khoa cần lưu lại một số hiệu quả cân lâm sàng bất thường. Nước ngoài trừ, một số kết quả không phi lý nhưng vẫn bắt buộc ghi tùy vào tính chất của từng bệnh. Ví dụ: căn bệnh Đái toá đường sẽ phải có thông số glucose máu, glucose niệu
– Cuối mỗi thông số kỹ thuật bất thường thầy thuốc đa khoa/điều dưỡng nhiều khoa đề xuất phải khắc ghi mũi tên cam kết hiệu là chỉ số chính là tăng hay bớt so cùng với bình thường.
(Xét nghiệm tiết học, Xét nghiệm sinh hóa, cực kỳ âm, Xquang, CT, ….)
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi vào viện với lý do……… khi vào viện, qua qúa trình thăm khám lâm sàng cùng cận lâm sàng mẹ bầu chẩn đoán là: ……Tiên lượng:….. Được chỉ định và hướng dẫn sinh lúc:…giờ…, ngày…. Theo cách tiến hành sinh….. Tiếp nối sản phụ được gửi xuống khoa …….. để theo dõi cùng điều trị. Bây giờ người bệnh có một vài ba nhu cầu âu yếm sau:
-…….
-……..
-……..
Ví dụ:
– Đau vệt mổ
– Ngủ ko được
– Ăn ko ngon
– Lo lắng
VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
| Nhận định | Chẩn đoán ĐD | Lập KHCS | Thực hiện KHCS | Lượng giá |
Chẩn đoán điều dưỡng
Cấu trúc: vụ việc + tương quan đến + yếu tố liên quan( nguyên nhân).
VD: Đau vùng bụng dưới tương quan đến teo thắt tử cung
Chú ý: thông thường phần y lệnh thuốc sẽ không được đưa thành một chẩn đoán chăm sóc, một vài thuốc được thực hiện sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh thuốc của từng vụ việc chăm sóc.
Lập kế hoạch chăm sócTùy vào cụ thể từng chẩn đoán để lập kế hoạch chăm lo khác nhau, đồ mưu hoạch quan tâm dựa nhằm giải quyết và xử lý nguyên bởi gây ra một số nhu mong chăm sóc
Thực hiện tại kế hoạch siêng sóc– quan tâm cơ bản
+ nghỉ ngơi
+ Ăn uống
+ Vệ sinh
+ Vận động
– tiến hành y lệnh
+ Y lệnh dung dịch :
Ghi rõ thương hiệu thuốc, số lượng, đường dùng, thời gian dùng thuốc
VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.
Glucose 500ml *2 chai, truyền tĩnh mạch, 8h -14h
+ Y lệnh khác: y lệnh chăm lo cấp mấy, y lệnh núm băng rửa vệt thương từng nào lần/ ngày, y lệnh thở oxy, hút đờm dãi, …( gồm y lệnh như thế nào ghi y lệnh đó, k gồm thì ko ghi)
+ Thực hiện rất đầy đủ một số xét nghiệm cận lâm sàng: máu học, sinh hóa…( bao gồm xét nghiệm nào ghi xét nghiệm đó).
